Las decenas de miles de estadounidenses pronto serán forzados por su seguro de salud a cambiar de un medicamento de obesidad popular a otro que produce menos pérdida de peso.
Es el último ejemplo de las consecuencias de los acuerdos secretos entre los fabricantes de medicamentos y los intermediarios, conocidos como gerentes de beneficios de farmacia, que los empleadores contratan para supervisar la cobertura de recetas para los estadounidenses. Los empleadores pagan precios de drogas más bajos, pero sus trabajadores están bloqueados para obtener tratamientos competitivos, un tipo de negación de seguro que se ha vuelto mucho más común en la última década.
Uno de los gerentes de beneficios más grandes, CVS Health’s Caremark, tomó la decisión de excluir ZepBound a pesar de la investigación que encontró que resultó en una pérdida de peso que Wogovy, que continuará siendo cubierta.
Esos resultados de la investigación, anunciados por primera vez en diciembre, se confirmaron en un artículo publicado el domingo en el New England Journal of Medicine. El estudio involucró un gran ensayo clínico que comparó los medicamentos que fueron financiados por Eli Lilly, el fabricante de Zepbound. Las investigaciones anteriores no financiadas por Eli Lilly alcanzaron conclusiones similares.
Ellen Davis, de 63 años, de Huntington, Massachusetts, es uno de los pacientes afectados por la decisión de Caremark. “Parece que la alfombra se está sacando de debajo de mis pies”, dijo.
Después de tomar Zepbound durante un año, ha perdido 85 libras y su salud ha mejorado, dijo. Se retiró después de trabajar durante 34 años en Verizon, que contrató a Caremark por su cobertura de drogas.
En una carta a Verizon, se quejó: “Esto está obligando a los pacientes a cambiar de medicamentos contra su voluntad y sin justificación médica, a un medicamento menos efectivo”.
Verizon no respondió a las solicitudes de comentarios.
Se corrió rápidamente en línea sobre el cambio después de que Caremark lo anunció este mes. Un asistente médico en una clínica de pérdida de peso en New Hampshire estableció una petición de cambio.org instando a la compañía a revertir el curso. Tenía más de 2.700 firmas a partir del domingo por la tarde. CareMark tiene la intención de detener la cobertura de Zepbound en julio.
Los médicos dicen que la llena de nórdidos, y Zepbound, hechas, y Zepbound son buenos medicamentos, pero que prefieren zepbound para la mayoría de los pacientes. Ahora tendrán mucha menos capacidad para adaptar las prescripciones de la obesidad de los medicamentos a las personas.
No está claro si excluir Zepbound conducirá a mayores ganancias para CareMark.
Los ejecutivos de Novo Nordisk dijeron que no buscaban bloquear Zepbound. Se han distanciado de la mudanza de Caremark, diciendo que los pacientes y los médicos deberían poder elegir qué medicamento usar.
David Whitrap, portavoz de Caremark, dijo que la compañía tomó la decisión en un esfuerzo por reducir los precios de los medicamentos. Dijo que el acuerdo reduciría el precio que los clientes de empleadores de Caremark pagaron por las drogas de obesidad en un 10 a 15 por ciento en comparación con el año anterior.
“CVS Caremark pudo hacer lo que mejor hace: competir: compitir productos clínicamente similares entre sí y elegir la opción que ofrece el costo neto más bajo para nuestros clientes”, dijo Whitrap.
Cuando se le preguntó sobre la investigación que muestra una ventaja para Zepbound, el Sr. Whitrap dijo que ambos medicamentos son altamente efectivos y que los resultados del ensayo clínico a menudo difieren de los resultados observados en el mundo real.
Los precios exactos que los empleadores pagan por los medicamentos son secretos. Un precio mensual típico para grandes empleadores es de entre $ 550 y $ 650, según Health Transformation Alliance, un grupo de grandes empleadores.
Sin usar un seguro, los pacientes pueden obtener los medicamentos por $ 500 al mes en la mayoría de los casos. Recientemente perdieron una opción más barata cuando los reguladores detuvieron las ventas de versiones de imitación que a veces cuestan menos de $ 200 al mes.
Muchos empleadores no pagarán por ZepBound o Wogovy porque son muy caros. Medicare no cubre los medicamentos para la mayoría de los pacientes con obesidad, y la administración Trump recientemente rechazó un plan Biden para una cobertura ampliada.
CareMark y otros dos gerentes de beneficios controlan el 80 por ciento del mercado de recetas. Los otros, los guiones Express de Cigna y Optum RX de UnitedHealth, no han tomado medidas similares para bloquear ninguno de los medicamentos para bajar de peso.
A partir de 2012, los grandes administradores de beneficios han utilizado cada vez más estos movimientos para una variedad de medicamentos, al molestar a los pacientes y al interrumpir los tratamientos. Las drogas se eliminan de repente de las listas de medicamentos cubiertos de los gerentes de beneficios de los gerentes, conocidos como formulario.
En un análisis financiado por los fabricantes de medicamentos, los investigadores encontraron que el número de medicamentos excluidos de al menos una lista de PBM aumentó a 548 en 2022 desde 50 en 2014. Los investigadores contaban solo casos en los que los pacientes se vieron obligados a usar un medicamento totalmente diferente, no solo se trasladó a una versión genérica u otra réplica.
Las restricciones frecuentemente cambian, y a los pacientes no se les dice por qué. Un PBM cubrirá un medicamento pero no otro, mientras que un gerente de beneficios competidores hará lo contrario.
La mayoría de las veces exclusiones no dañan a los pacientes, según expertos. En algunos casos, incluso pueden ser beneficiosos, si los pacientes se ven obligados a cambiar a un medicamento que termina funcionando mejor para ellos.
Pero algunas exclusiones provocan alborotadores entre pacientes y médicos.
En 2022, Caremark obligó a los pacientes a cambiar de un delgado de sangre ampliamente utilizado, Eliquis, a Xarelto. Hubo algunos informes anecdóticos de coágulos de sangre en pacientes cuyo tratamiento fue interrumpido por el cambio. Los grupos de médicos criticaron bruscamente el movimiento de Caremark. La compañía restableció la cobertura de Eliquis seis meses después.
Las personas con afecciones autoinmunes como la artritis también se ven frecuentemente obligadas a cambiar de drogas. Las personas con asma deben moverse a un inhalador diferente y luego cambiar a otro.
“Se ha vuelto cada vez más intrusivo”, dijo el Dr. Robyn Cohen, especialista en asma en el Boston Medical Center.
Los pacientes que tienen CareMark ya están inundando a los empleadores con llamadas y correos electrónicos, según se verán afectados, según representantes de los empleadores. Firma en las listas de medicamentos de los gerentes de beneficios, pero no juegan un papel activo en la creación.
El cambio de Caremark se aplica solo a algunas personas con seguro privado cuyo empleador optó por la lista de medicamentos más popular del gerente de beneficios. La medida no afectará a los pacientes que toman versiones de los medicamentos para la diabetes.
Los pacientes tendrán la opción de cambiar a Wogovy o uno de los otros tres medicamentos para bajar de peso que no son populares porque no son muy efectivos.
El Sr. Whitrap dijo que Caremark ofrecería un “proceso de excepción médica de caso por caso para las personas que pueden necesitar una alternativa”, como los pacientes que anteriormente tomaron WoGovy y no perdieron mucho peso.
Pero muchas personas no calificarán para una exención. En las entrevistas, los pacientes dijeron que habían buscado específicamente Zepbound y que no querían cambiar.
“Elegí Zepbound con mi médico”, dijo Carl Houde, de 49 años, de Saugus, Massachusetts. “Para que eso se lo quiten, es angustiante”.
Algunos pacientes dijeron que estaban considerando usar su propio dinero para permanecer en cero. Para Victoria Bello, de 28 años, de Syracuse, NY, Zepbound ha traído beneficios sustanciales para la salud y le preocupa perderlo.
“No esperaba que cambiara de la nada”, dijo. “Estoy preocupado por el futuro de mi salud y que mi progreso en la salud se detendrá”.
El estudio financiado por Eli Lilly comparó directamente los medicamentos en un ensayo clínico de 750 personas durante más de 16 meses.
Las personas con una dosis alta de zepbound perdieron 50 libras en promedio, en comparación con 33 libras para las personas que toman llorón. Ambos medicamentos, que los pacientes toman como inyecciones, causan efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento. En el estudio, las tasas de esos efectos secundarios fueron generalmente similares entre las dos drogas. En ambos grupos, un pequeño número de pacientes dejó de tomar los medicamentos debido a los efectos secundarios.
Las dos drogas funcionan de manera similar pero tienen una diferencia importante. Wegovy imita los efectos de una sola hormona involucrada en el apetito. Zepbound lo hace con dos. Los científicos creen que imitar más hormonas conducirá a una mayor pérdida de peso.
El Dr. Jason Brett, ejecutivo de Novo Nordisk, dijo en una entrevista el viernes que el número de libras que pierden los pacientes es solo una parte del tratamiento de la obesidad. Ambas drogas han demostrado que pueden mejorar la salud del corazón, pero solo Novo Nordisk ha ganado la aprobación regulatoria para comercializar su medicamento de esa manera.
Los médicos argumentan que ambos medicamentos deberían permanecer disponibles porque algunos pacientes, de hecho, lo mejoran en el cero que en cero, perdiendo más peso o experimentando menos efectos secundarios o más leves.
Los médicos dicen que debido a la variación en cómo los pacientes responden a Wogovy o Zepbound, tener ambos disponibles es óptimo.
Los defensores de CareMark dicen que solo estaba haciendo su trabajo al decidir bloquear Zepbound.
Los gerentes de beneficios negocian con los fabricantes de medicamentos para obtener pagos, conocidos como reembolsos, que finalmente reducen los costos de medicamentos recetados para los empleadores. Como parte de estos acuerdos, los fabricantes también pagan tarifas a PBM que esas tarifas pueden sumar a cientos de millones de dólares para los éxitos de taquilla más grandes. CareMark se mantuvo en recibir tarifas sustanciales por los medicamentos para bajar de peso incluso sin excluir el zepbound.
Novo Nordisk y Eli Lilly tienen el duopolio en el mercado en auge para las drogas de pérdida de peso, pero Novo Nordisk ha estado perdiendo cuota de mercado ante Eli Lilly.
Caremark negoció con ambos fabricantes de medicamentos sobre cuánto pagarían en reembolsos para mantener su producto disponible. Ni Novo Nordisk ni Eli Lilly dirían cuánto se ofreció. Novo Nordisk dijo que no pidió ni pagó bloquear Zepbound, sosteniendo que la exclusión era completamente decisión de Caremark.
“Creemos que es lo mejor para los pacientes y los médicos que pueden tomar la decisión”, dijo este mes el director ejecutivo de Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jorgensen, a los analistas de Wall Street.
Elisabeth Degallier, de 56 años, de Rochester, Minnesota, dijo que Zepbound había cambiado la vida. Ella está enojada por la decisión de Caremark. “Sentí que no estaban mirando la ciencia”, dijo. “Estaban mirando los dólares”.
Ella agregó: “Me asustan para el futuro. Estoy en un par de medicamentos caros de los que realmente dependía. ¿Los van a cortar también?”
