Copagos: qué se puede hacer si el médico de la prepaga quiere cobrar un cargo extra

“Hace ya varios meses me quisieron cobrar un copago con el otorrino de mi hijo, pero no en concepto de ‘honorarios‘ sino como ‘gastos de consultorio‘. Cuando le dije a la secretaria que no correspondía, me explicó que yo había entendido mal, que era optativo. Si uno va con información, los médicos reculan”. Esta historia, compartida por una fuente de una importante prepaga, estimula al empoderamiento del paciente frente a la exigencia del pago de bonos o copagos ilegales en las consultas médicas. Sin embargo, ¿aplica para todos los casos?

Es decir, ¿sirve como consejo cada vez que un paciente va a ver a su médico o a realizarse una práctica programada y, más vulnerable que nunca (porque se tomó el trabajo de gestionar la cita, de acudir a ella y encima lo aqueja la ansiedad por conocer su estado de salud), le dicen que debe abonar un plus, aun cuando contrató un plan de salud sin adicionales?

Adrián Bengolea, de Usuarios y Consumidores Unidos (UCU), y Osvaldo Bassano, de la Asociación de Defensa de Derechos de Usuarios y Consumidores (ADDUC), enfatizaron que no. Lo hicieron con la misma frase, ante la consulta de este medio: “¿Quién se va a enfrentar a su propio médico, una persona con la que quizás tenés un lazo estrecho, de años, sin contar la necesidad que tiene uno de atenderse en ese momento?”

Este viernes el Gobierno oficializó una serie de beneficios impositivos a las prepagas. Si cumplen con no aumentar las cuotas y discontinúan los copagos irregulares, quedarán eximidas de hacer aportes patronales a sus empleados, dinero que hasta el 31 de marzo de 2024 (dice la resolución, en una polémica medida) saldrá del tesoro nacional.

Pero quizás esa decisión ordene un poco el panorama prácticamente anárquico que por estas horas caracteriza a ciertas escenas en los consultorios, tema que Bassano resumió así: “Estamos azorados. Solíamos tener unas 30 denuncias mensuales por temas de medicina prepaga, pero en agosto registramos 100 y posiblemente empeore”.

Distintas fuentes del sector que piden hablar en forma reservada confirman que desde las entidades se hace la vista gorda con respecto al cobro de los copagos, que a su vez expresan una silenciosa protesta de los médicos. “Saben que ocurre, pero miran para otro lado”, afirman los propios médicos consultados en los últimos días. Es que, por no aumentar las cuotas de los afiliados, la variable de ajuste a la que apelaron las entidades en los últimos años son los honorarios profesionales. Hace 7 años representaban entre el 15% y el 20% del gasto de las compañías de salud, pero hoy se llevan solo el 8% del total. El 10% en los mejores casos.

Para el paciente, la imprevisibilidad es total. Acude al turno y desconoce cuáles serán las condiciones vigentes.

En algunos casos, se piden honorarios adicionales para el médico. En otros, un plus, un bono o un adicional en concepto de “gastos del consultorio”. En otros casos, el dinero es por los “insumos descartables”.

También es impredecible si se facturará ese plus adicional, ya que muchas veces implica, además de un escándalo con respecto al contrato paciente-prepaga, una irregularidad fiscal. O sea, evasión impositiva.

En este punto, cuando llega el momento de que el paciente haga algo, las aguas se dividen otra vez, lo que genera un panorama aún más nebuloso para el desconcertado afiliado. Veamos un caso.

En una entidad de salud grande explicaban que están intentando bajarle a los pacientes el mensaje de que deben resistir esos cobros ilegales y avisarles a ellos para que puedan “hablar” con el médico o la institución que esté concretando los cobros. Ahora bien, llegado el caso de que el paciente haya hecho el pago adicional y reclame su reintegro, la prepaga “no devolverá nada”, aseguraron en esa compañía, ya que sería oficializar la mecánica irregular.

Como se verá, otras empresas se están manejando completamente al revés.

Desde Medifé, entidad con 310.000 afiliados, explicaron que, si el contrato es sin copagos, “el paciente no debería pagar nada”. Sin embargo, a quienes lo hagan, la indicación es “reclamar y se reintegrará el 100% del dinero en 72 horas”. Además, la entidad gestionará la situación con el prestador involucrado, a fin de que deje de llevar adelante ese “cobro fuera de las reglas”.

Si bien en base a las denuncias que están recibiendo, apuntaron que los casos son “marginales, no generalizados”, reconocieron que “podría haber un sesgo”, en el sentido de que mucha gente no esté reclamando por desinformación, porque “tiene naturalizado” el tema o porque “no le duele tanto pagar 1.000 o 2.000 pesos”.

Un punto importante es que le dan curso a los reclamos de pacientes que abonaron un plus, pero aseguran no haber recibido factura.

Sin embargo, el copago podría llegar a 5.000 pesos adicionales por una consulta odontológica de rutina, conceptualizada en la factura como “limpieza”. La entidad involucrada en un caso con estas características puntuales no respondió las consultas de este medio, ya que, explicaron, no llegaban con los tiempos.

Consultados por este tema, desde Swiss Medical contaron que les indican a los socios que “presenten el comprobante fiscal por cualquiera de los canales de atención, y se les reintegrará el monto abonado”. “Luego, internamente se hará un análisis del comportamiento del profesional y se podría llegar a su exclusión de la cartilla”, agregaron.

En Galeno, prepaga con 700.000 afiliados, destacaron que “ante el cobro de un extra por parte de un prestador de cartilla, el socio puede solicitar un reintegro”, pero reconocieron que no pueden cargar la operación en el sistema si el paciente no tiene la factura: “Es requisito para le gestión que el socio presente la factura o comprobante fiscal a través de la web o app de Galeno”.

Se podría decir que las entidades relevadas no son muchas, en comparación a las 700 del sector. Sin embargo, según datos del Ministerio de Salud de mayo de 2022, más del 83% de los 6.796.690 afiliados a estas compañías se concentraba en las 10 primeras. Dicho de otro modo, que todas las prepagas consultadas hayan confirmado haber desarrollado estrategias de respuesta al tema “copagos” evidencia la magnitud del problema.

Desde Acción del Consumidor (ADELCO), Claudia Collado explicó que “si un paciente no pagaba copagos, puede y debe pedir información a la empresa de medicina prepaga o a la obra social, para que le informe sobre los cambios en su plan, ya que tienen la obligación de informarle, de acuerdo a la ley 24.240”. Adicionalmente, sugirió “realizar reclamos en la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor, sea online como presencialmente, en Julio A. Roca 651, planta baja (CABA)”.

Sin embargo, enojadísimo con este escenario, Bassano opinó diferente: “Ha habido un incremento en medicina desde principios de este año, de entre el 200% y el 380%. Los médicos deberían estar cobrando 10.000 a 15.000 pesos la consulta, pero cobran 4.000. Ahora bien, la responsabilidad de todo esto no puede recaer en el paciente”.

Bassano apuntó contra las entidades, a quienes les exigió que “dejen de mentir, ya que están cobrando aumentos no autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud”, y también señaló a la propia “Súper y al Ministerio: “Son ellos los que tienen que resolver esto y convocar a las asociaciones de consumidores, algo que estamos hartos de reclamar. No podemos cargarle las tintas al consumidor. El paciente es vulnerable. No se le puede pedir que sea él el que haga los reclamos”.