Una pastilla que se toma una vez a la semana. Una inyección administrada en casa una vez al mes. Incluso una inyección en una clínica cada seis meses.
En los próximos cinco a diez años, estas opciones pueden estar disponibles para prevenir o tratar el VIH. En lugar de medicamentos que deben tomarse diariamente, los científicos se están acercando a alternativas de acción más prolongada, tal vez incluso un futuro en el que el VIH requiera atención sólo dos veces al día. año, inconcebible en las décadas más oscuras de la epidemia.
“Este período es la próxima ola de innovación, productos más nuevos que satisfacen las necesidades de las personas, particularmente en prevención, en formas que nunca antes habíamos tenido”, dijo Mitchell Warren, director ejecutivo de la organización de prevención del VIH AVAC.
Las terapias de acción prolongada pueden obviar la necesidad de recordar tomar una pastilla diaria para prevenir o tratar el VIH. Y para algunos pacientes, los nuevos medicamentos pueden aliviar el estigma de la enfermedad, que en sí misma es un obstáculo para el tratamiento.
“No tener que recordar que cada mañana es un cambio radical para ellos”, dijo la Dra. Rachel Bender Ignacio, médica e investigadora de enfermedades infecciosas en el Centro Oncológico Fred Hutch en Seattle. “Ese estigma, ese estigma internalizado de tomar esa pastilla todas las mañanas, es lo que les impide tomarla”.
Es probable que los medicamentos de acción prolongada sean una ayuda aún mayor en poblaciones a las que durante mucho tiempo ha sido difícil llegar: los pacientes que tienen acceso irregular a los servicios de salud, o que tienen problemas para tomar las píldoras diarias porque tienen una vivienda o un transporte inestables, están luchando contra el consumo de sustancias. consumen, padecen enfermedades mentales o sufren discriminación y estigma.
En 2022, casi 30 años después de la llegada de la terapia antirretroviral combinada, más de nueve millones de los 39 millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo no recibían tratamiento. Alrededor de 630.000 personas murieron ese año por enfermedades relacionadas con el SIDA.
Incluso en Estados Unidos, alrededor de un tercio de las personas diagnosticadas con VIH no mantienen el virus bajo control. “Todavía no hemos abordado este tipo de problemas subyacentes relacionados con el acceso”, dijo Gregg Gonsalves, un veterano activista contra el VIH y epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública de Yale.
“Podemos estar eufóricos con la ciencia y las implicaciones clínicas” de los medicamentos de larga duración, añadió. “Pero para muchas personas será un sueño lejano”.
Un barómetro del entusiasmo por los regímenes de acción prolongada fue su prominencia en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Denver en marzo. La reunión anual ha servido de telón de fondo para muchos hitos del VIH, incluido el momento electrizante de 1996, cuando los investigadores demostraron que una combinación de medicamentos podía suprimir el virus.
En la conferencia de este año se presentaron decenas de estudios sobre regímenes de acción prolongada. (Si bien la mayoría de estos medicamentos son tentadoramente cercanos para la prevención y el tratamiento del VIH, opciones similares para la tuberculosis, la hepatitis B y la hepatitis C no se quedan atrás).
Un tratamiento de acción prolongada, Cabenuva, dos inyecciones administradas cada dos meses, ha estado disponible durante casi tres años. Cuesta más de 39.000 dólares al año en Estados Unidos, aunque pocos pacientes pagan ese precio. Sin embargo, incluso con un gran descuento, el tratamiento está fuera del alcance de muchos pacientes en países de bajos ingresos.
Aun así, muchos investigadores en la conferencia estaban entusiasmados con los resultados de un estudio que demostró que Cabenuva era más eficaz que las píldoras diarias para controlar el VIH, incluso en grupos que normalmente tienen problemas para seguir el tratamiento.
“Cuando piensas en lo difícil que es para algunas personas, darles nuevas herramientas que puedan lograr suprimirlos es algo muy importante”, afirmó la Dra. Kimberly Smith, que dirige la investigación y el desarrollo en ViiV Healthcare, que fabrica uno de los medicamentos componentes de Cabenuva.
Los medicamentos de acción prolongada podrían ser útiles incluso para los niños que viven con el VIH. En todo el mundo, sólo alrededor de la mitad de los niños diagnosticados con el VIH reciben tratamiento.
Esto se debe en parte a la falta de versiones de medicamentos hechas para niños, dijo el Dr. Charles Flexner, experto en VIH de la Universidad Johns Hopkins, en una presentación en la conferencia de Denver.
“Con las formulaciones de acción prolongada, ese ya no será el caso”, afirmó el Dr. Flexner. “Los niños podrán utilizar la misma formulación que los adultos, sólo que en una dosis diferente”.
La mayoría de las inyecciones de acción prolongada contienen nanocristales de fármaco suspendidos en un líquido. Mientras que las pastillas orales deben pasar por el estómago y el tracto intestinal antes de entrar en la circulación, las llamadas inyecciones de depósito administran los medicamentos directamente al torrente sanguíneo. Pero se liberan muy lentamente, en el transcurso de semanas o meses.
Algunos antipsicóticos de depósito se administran cada dos a ocho semanas y el anticonceptivo Depo-Provera se administra una vez cada tres meses. Cabenuva, una combinación de cabotegravir, fabricado por Viiv Healthcare (propiedad mayoritaria de GSK) y rilpivirina de Janssen, se inyecta en los músculos de los glúteos cada dos meses para tratar el VIH.
Cabotegravir administrado debajo de la piel del estómago produjo más hematomas y erupciones que en las nalgas, y algunas personas desarrollaron nódulos que persistieron durante semanas o incluso meses. Pero con las inyecciones en los glúteos, “no se ve nada”, dijo el Dr. Smith. “Sientes dolor durante un par de días y luego sigues con tu vida”.
Viiv está intentando desarrollar una versión de cabotegravir que se administrará cada cuatro meses y, en última instancia, una cada seis meses. La empresa pretende lanzar al mercado la versión de cuatro meses para la prevención del VIH en 2026 y para el tratamiento en 2027.
Pero inyectar drogas en los músculos es un desafío para las personas que tienen una cantidad significativa de grasa corporal o que tienen implantes de silicona en las nalgas, como les ocurre a algunas mujeres trans. Algunas inyecciones más nuevas en desarrollo se administran debajo de la piel, evitando el problema.
El lenacapavir de Gilead se puede administrar mediante una inyección subcutánea en el estómago una vez cada seis meses, pero hasta ahora está aprobado sólo para personas con VIH que son resistentes a otros medicamentos. El medicamento se encuentra en múltiples ensayos de última etapa como preventivo de acción prolongada contra el VIH en varios grupos, incluidas mujeres cisgénero.
Lenacapavir también se está probando como tratamiento en forma de pastilla que se toma una vez a la semana en combinación con otro fármaco, islatravir, fabricado por Merck. Lo ideal es tener múltiples tratamientos de acción prolongada, “para que las personas realmente puedan elegir entre las opciones que funcionarán mejor para ellos”, dijo el Dr. Jared Baeten, vicepresidente de Gilead.
Santos Rodríguez, de 28 años, fue diagnosticado con VIH en 2016 y desde entonces ha tomado una pastilla diaria para suprimir el virus. Rodríguez, que trabaja en inteligencia artificial en Mayo Clinic en Florida, dijo que tener que tomar solo una pastilla a la semana sería “definitivamente innovador para mí y para mi adherencia”.
Dijo que lo desanimaron las visitas a la clínica cada dos meses necesarias para las inyecciones de Cabenuva y los informes de que las inyecciones en las nalgas son dolorosas. Una inyección cada cuatro meses o cada seis meses sería mucho más atractiva, añadió.
Para que sea realmente accesible para todos, incluidos aquellos que viven lejos de un centro de atención médica, los investigadores también deben idear una inyección de acción prolongada que pueda autoadministrarse, señalaron algunos expertos.
Un equipo está desarrollando exactamente eso y, con el respaldo de la iniciativa de salud global Unitaid, planea ponerlo a disposición de países de ingresos bajos y medianos.
“Lo realmente interesante de esto es que, de la forma en que se está desarrollando, idealmente evitará el efecto de goteo para llegar a las personas que más lo necesitan”, dijo el Dr. Bender Ignacio, refiriéndose a la tendencia de los países ricos a obtener acceso a nuevas terapias primero. Ella dirige el estudio.
El producto utiliza una base lipídica para suspender tres medicamentos contra el VIH, dos solubles en agua y uno soluble en grasa. A diferencia de las inyecciones depot, que liberan medicamentos lentamente, esta llamada nanopastilla es absorbida por las células inmunes y los ganglios linfáticos inmediatamente después de su administración debajo de la piel del estómago.
Debido a esta eficiencia, las inyecciones pueden contener dosis más pequeñas de medicamentos y también pueden adaptarse fácilmente para niños y adolescentes, dijo el Dr. Bender Ignacio. Una sola inyección mantiene los niveles de los tres fármacos en el organismo durante más de un mes, reemplazando 150 pastillas.
Hasta ahora, la inyección autoadministrada de acción prolongada se ha probado en sólo 11 personas, incluido Kenneth Davis, de 58 años, residente de Auburn, Washington. El Sr. Davis, que perdió a dos familiares a causa del SIDA, comparó la inyección con una abeja. Picadura: fugaz y menos dolorosa que las vacunas Covid.
Debido a que cada uno de los medicamentos componentes ha sido aprobado de forma independiente, el Dr. Bender Ignacio estimó que las inyecciones podrían estar disponibles para tratar el VIH en menos de cinco años.
Muchos de los productos, incluidos los del estudio del doctor Bender Ignacio, se pueden ajustar para prevenir el VIH. Actualmente sólo hay tres opciones para eso: dos tipos de pastillas diarias y el cabotegravir de Viiv, que se inyecta en los glúteos una vez cada dos meses.
“Ha sido en la prevención donde nos hemos quedado más rezagados en la respuesta al sida durante la última década”, dijo el Sr. Warren, de AVAC.
Un estudio presentado en la conferencia de Denver demostró que cuando a las personas se les ofrecía una opción de métodos de prevención, una mayor cantidad elegía cabotegravir de acción prolongada. Pero el porcentaje que optó por pastillas diarias también aumentó.
“El hecho de que vimos que la protección aumentó con una variedad de métodos es para mí lo más importante”, dijo Warren. El estudio, añadió, “realmente muestra que ahora hay evidencia detrás de la elección, no sólo la defensa”.
